Le pôle de chirugie cornéenne du centre Monticelli Paradis est reconnu pour son domaine d’expertise dans ce domaine lui assurant expérience et innovation dans la pratique de cette chirugie aux indications moins fréquentes.
Qu’est-ce que la greffe de cornée ? (ou kératoplastie)
La cornée est la partie la plus antérieure de l’œil formée d’un tissu parfaitement transparent et homogène. C’est la fenêtre par laquelle les images du monde extérieur pénètrent dans l’œil avant d’atteindre la rétine. La greffe de cornée est nécessaire lorsque la cornée a perdu sa transparence ou est déformée voir même perforée. Dans le premier cas, la greffe permet de récupérer la vue, dans le second de restaurer l’anatomie du globe oculaire.
Avant de décider d’une intervention, il est très important de juger de la pertinence d’un tel geste et d’apprécier le bénéfice / risque de cette intervention. Ceci dépend de l’état visuel préopératoire, de la pathologie en cause, de l’état général et de l’autonomie du patient.
D’où provient la cornée donneuse ?
Lorsqu’un patient nécessite une greffe de cornée, il est inscrit sur une liste de demandeur (Inscription GLAC) gérée par différentes banques de tissus en France. Une date opératoire peut néanmoins être fixée et devra parfois être reportée en cas de pénurie et en fonction de différents critères.
Quels sont les facteurs conduisant à une greffe de cornée ?
les dystrophies de cornée
La cornée est, dans les conditions normales, transparente. De nombreux facteurs peuvent altérer cette transparence : œdème, sécheresse grave, infiltration cellulaire, infection, inflammation, vascularisation et cicatrice. Il y a des pathologies congénitales (dystrophies familiales dont la plus fréquente est la Cornea Guttata) et des pathologies acquises (accumulation de dépôts intracornéens…).
L’œdème de cornée
Pour garder sa transparence, la cornée est maintenue dans un état de relative déshydratation grâce à l’action de sa couche cellulaire endothéliale. Cette couche est très particulière : c’est la couche la plus profonde de la cornée à l’intérieur de l’œil, elle est responsable de la déshydratation permanente de la cornée. Si cet endothélium est altéré, il n’est plus possible d’assurer son effet de pompe et alors l’humeur aqueuse pénètre dans la cornée et provoque un œdème. On peut assimiler la cornée à une éponge qui est transparente à l’état déshydraté et qui, en gonflant, devient opaque.
Le kératocône
Il s’agit d’une maladie parfois familiale. Il s’agit d’une anomalie de la structure des composants de la cornée (en particulier son collagène) qui perd progressivement ses propriétés mécaniques. Il y a, avec le temps, un amincissement et une déformation de la cornée. Le kératocône est pratiquement toujours bilatéral mais souvent asymétrique. Il est en général diagnostiqué dans la deuxième décennie de la vie, se révélant par un astigmatisme cornéen croissant. En cas d’une évolution non contrôlée malgré différents traitements ou d’un diagnostic tardif, il peut être nécessaire de réaliser une kératoplastie
L’herpès cornéen
Le virus de l’herpès qui est pratiquement omniprésent dans la population adulte peut s’attaquer à la cornée. Il s’agit d’affections très rares par rapport à la fréquence du virus, mais qui peuvent être très graves. Aujourd’hui les antiviraux parviennent le plus souvent à contenir les poussées et à maintenir une transparence à peu près correcte. Si la vision se dégrade, une greffe de cornée peut être envisagée.
- les kératites amibiennes : l’atteinte de la cornée par les amibes (parasites unicellulaires) est excessivement rare mais très grave. Le plus souvent il s’agit d’erreur ou de mauvaises conditions d’hygiène lors de la manipulation de lentilles de contact souples (notamment lavage à l’eau du robinet). Un traitement médical très long est nécessaire pour stériliser cette infection entraînant souvent de graves séquelles cornéennes pouvant conduire à une greffe de cornée.
Les abcès de la cornée
Il s’agit de l’infection profonde de la cornée par des agents microbiens, le plus souvent bactériens, mais aussi mycosiques ou parasitaires. Le traitement antibiotique local pour stériliser ces foyers est lourd et long. Des cicatrices sur la cornée peuvent persister et conduire à une greffe de cornée.
Quels sont les différents types de greffe de cornée ?
En fonction de la localisation de l’atteinte cornéenne on peut être amené à remplacer la cornée dans sa totalité ou partiellement. Les techniques de greffe lamellaire développées ces dix dernières années ont largement modifié les indications et le pronostic de certaines atteintes cornéennes (notamment les atteintes endothéliales).
Kératoplastie Transfixiante
Lorsque que la cornée est lésée dans toute son épaisseur, on pratique une greffe transfixiante de pleine épaisseur, nécessitant des sutures pour assurer le maintien du greffon et l’étanchéité du globe. C’est la technique la plus ancienne permettant souvent la récupération d’une excellente transparence cornéenne mais exposant le plus au risque de rejet de greffe. La qualité visuelle post opératoire dépendra de l’astigmatisme induit par les sutures et peut parfois nécessiter un traitement complémentaire après une phase de cicatrisation de plusieurs mois.
Kératoplastie lamellaire antérieure
Lorsqu’uniquement la partie antérieure de la cornée (le stroma cornéen) est atteinte, une greffe lamellaire antérieure peut être tentée assistée par un laser Femtoseconde ou manuellement. C’est une technique plus délicate qu’une greffe transfixiante dont l’objectif est de conserver (après une dissection très délicate) la couche la plus profonde de la cornée (endothélium)pour limiter les risques de rejet post opératoire. Le greffon sera également maintenu par des sutures induisant un astigmatisme post opératoire nécessitant parfois un traitement complémentaire après plusieurs mois de cicatrisation.
Greffe Endothéliale : DMEK
Ce type de greffe a révolutionné la prise en charge des pathologies endothéliales (cause la plus fréquente de greffe). Cette technique permet de ne remplacer que la couche des cellules endothéliales (30 µm d’épaisseur), de l’insérer par une micro incision et de permettre l’adhérence du greffon par le tamponnement d’une bulle d’air ou de gaz. Il n’y a donc pas de sutures du greffon, permettant une récupération visuelle optimale avec un moindre risque de rejet. Il est important de garder un positionnement allonger sur le dos dans les 24 heures qui suivent l’intervention afin d’assurer une bonne adhérence du greffon. Il est parfois nécessaire de réinjecter du gaz quelques jours après l’intervention si l’adhérence du greffon à la face postérieure de la cornée n’est pas suffisante.
Chirurgie ambulatoire ou hospitalisation ?
L’hospitalisation est indispensable pour une greffe de cornée. Elle est de 24 à 48 heures, temps nécessaire pour s’assurer de la bonne étanchéité des sutures, du bon positionnement du greffon, de l’absence de rejet précoce du greffon ou d’hypertonie de l’œil
En combien de temps récupère-t-on une vue correcte après une kératoplastie ?
Après une greffe de cornée avec suture (transfixiante et lamellaire antérieure), l’éclaircissement du greffon est obtenu en quelques semaines. La vision s’éclaircit lentement mais il faut compter au moins 6 mois pour obtenir le résultat visuel définitif. Dans les mois qui suivent la greffe, l’ajustement des sutures ou d’autres traitements sont parfois nécessaires pour réduire le plus possible l’astigmatisme opératoire. Les autres sutures sont laissées en place jusqu’à leur rupture spontanée qui survient entre 18 mois et 3 ans après la greffe de cornée initiale.
Après une greffe endothéliale, aucune suture maintien le greffon. Cependant, la récupération est progressive, il est fréquent de constater une amélioration visuelle dans les trois mois qui suivent l’intervention. Il ne faut donc pas s’inquiéter d’une récupération lente et il est parfois nécessaire de repositionner le greffon par injection d’une bulle de gaz dans l’œil. En revanche une fois la cornée éclaircie, il n’y a quasiment pas d’astigmatisme induit par l’opération el la cornée n’est quasiment pas mécaniquement affaiblie par l’absence de trépanation et de sutures.
Existe-t-il des effets secondaires ou des complications après une kératoplastie ?
Les procédures rigoureuses de sélection des donneurs limitent au maximum les probabilités de transmissions infectieuses et virales.
On peut citer le risque rarissime d’hémorragie intraoculaire (à l’intérieur de l’œil) d’endophtalmie ou de décollement de rétine ans les suites proches de l’intervention.
Le rejet du greffon est la complication qu’il faut redouter le plus ; pratiquement absente dans les greffes lamellaires antérieures et endothéliale, elle peut survenir dans 10 % à 20 % des cas des greffes perforantes. Un traitement d’urgence institué dans les 48h après l’apparition de la réaction de rejet permet de guérir 80% des réactions de rejet. D’autre part des traitements anti-rejets locaux permettent aujourd’hui d’éviter le recours aux corticoïdes locaux qui peuvent avoir des effets secondaires au niveau oculaire (glaucome, cataracte).
On peut également observer bien sûr des récurrences de l’herpès, des ruptures de sutures et des variations de l’astigmatisme pouvant réclamer un geste chirurgical complémentaire.
Quelles précautions prendre après une kératoplastie ?
La greffe de cornée nécessite impérativement une surveillance régulière postopératoire pour dépister au plus tôt un risque d’événement indésirable (hypertonie, rejet de greffe, problème infectieux, mauvaise adhérence du greffon endothélial). Différents contrôles sont programmés par le chirurgien. Il est également important de suivre scrupuleusement le traitement prescrit et de ne l’interrompre sous aucun prétexte, d’éviter tout traumatisme de l’œil opéré.
Toute information complémentaire vous sera délivrée au cours de la consultation par le Docteur Combes.
Les greffes de membranes Amniotiques et autres interventions sur la cornée
D’autres type de greffe sont possible soit à partir d’une membrane amniotique prélevée (don de tissu) soit par des autogreffes de conjonctive ou de limbe prélevée sur l’œil controlatéral afin de restaurer l’intégrité ou favoriser la cicatrisation de la surface oculaire.
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