Chirurgie de la cornée à Marseille

Qu’est-ce qu’une greffe de cornée (kératoplastie) ?

La cornée est la partie la plus antérieure de l’œil. Constituée d’un tissu transparent et homogène, elle est la « fenêtre » par laquelle les images pénètrent dans l’œil avant d’atteindre la rétine.

Une greffe de cornée est envisagée lorsque la cornée a perdu sa transparence, est déformée, ou, plus rarement, lorsqu’elle est perforée. Dans le premier cas, la greffe vise à améliorer la vision ; dans le second, elle permet de restaurer l’intégrité du globe oculaire.

Avant toute décision, il est essentiel d’évaluer la pertinence du geste et le rapport bénéfice/risque, en tenant compte de l’état visuel préopératoire, de la pathologie en cause, de l’état général et de l’autonomie du patient.

 

D’où provient la cornée donneuse ?

Lorsqu’une greffe est nécessaire, le patient est inscrit sur une liste de demande (inscription GLAC) gérée par différentes banques de tissus en France. Une date opératoire peut être programmée ; elle peut toutefois être reportée en cas de pénurie, selon les disponibilités et certains critères médicaux.

 

Existe-t-il des cornées artificielles ?

Il n’existe pas de “cornée artificielle” unique pouvant remplacer, dans toutes les situations, l’ensemble des couches cornéennes. Dans des cas très sélectionnés, des kératoprothèses (cornées artificielles) peuvent être proposées. Par ailleurs, pour certaines pathologies endothéliales, des implants synthétiques d’endothélium (ENDOART) constituent une alternative innovante. Nous avons été parmi les premiers à implanter un endothélium artificiel ENDOART en France, et au niveau international, dans des indications sélectionnées.

 

Quelles pathologies peuvent conduire à une greffe de cornée ?

 

Dystrophies cornéennes

Dans des conditions normales, la cornée est transparente. Plusieurs facteurs peuvent altérer cette transparence : œdème, sécheresse sévère, infiltration cellulaire, infection, inflammation, vascularisation et cicatrices. On distingue des pathologies congénitales (dystrophies familiales, dont la plus fréquente est la cornea guttata) et des pathologies acquises (dépôts intracornéens, etc.).

 

Œdème de cornée

La transparence cornéenne dépend d’un état de relative déshydratation maintenu par la couche endothéliale (couche la plus interne). Si cet endothélium est altéré, son effet de pompe diminue : l’humeur aqueuse pénètre dans la cornée et provoque un œdème, responsable d’une opacification.

 

Kératocône

Le kératocône est une maladie parfois familiale, liée à une fragilité biomécanique de la cornée (notamment du collagène). Il entraîne un amincissement et une déformation progressive, responsables d’un astigmatisme irrégulier croissant. Il est généralement bilatéral, souvent asymétrique, et diagnostiqué chez l’adolescent ou le jeune adulte. En cas d’évolution non contrôlée malgré les traitements, une kératoplastie peut être nécessaire.

 

Herpès cornéen

Le virus de l’herpès, très fréquent dans la population adulte, peut parfois atteindre la cornée. Les antiviraux contrôlent le plus souvent les poussées. Si la transparence ou la vision se dégradent malgré le traitement, une greffe de cornée peut être discutée.

 

Kératites amibiennes

Atteinte rare mais grave, souvent liée à de mauvaises conditions d’hygiène lors de la manipulation des lentilles (par exemple, rinçage à l’eau du robinet). Le traitement est long et peut laisser des séquelles nécessitant une greffe.

 

Abcès de cornée

Infection profonde de la cornée (bactérienne le plus souvent, parfois fongique ou parasitaire). Le traitement local est lourd et prolongé. Des cicatrices persistantes peuvent conduire à une indication de greffe.

 

Quels sont les différents types de greffe de cornée ?

Selon la localisation et la profondeur de l’atteinte, on peut remplacer la cornée en totalité ou partiellement. Les techniques de greffe lamellaire ont largement modifié les indications et le pronostic de certaines pathologies, notamment endothéliales.

 

Kératoplastie transfixiante (pleine épaisseur)

Indiquée lorsque la cornée est atteinte sur toute son épaisseur. Le greffon est suturé pour assurer le maintien et l’étanchéité du globe. Cette technique expose davantage au risque de rejet et peut induire un astigmatisme lié aux sutures, parfois nécessitant un traitement complémentaire après cicatrisation.

 

Kératoplastie lamellaire antérieure

Indiquée lorsque seule la partie antérieure (stroma) est atteinte. Réalisée manuellement ou assistée par laser femtoseconde, elle vise à conserver l’endothélium du patient afin de diminuer le risque de rejet. Le greffon est maintenu par des sutures.

 

Greffe endothéliale (DMEK)

Technique de référence pour de nombreuses pathologies endothéliales. Elle ne remplace que la couche endothéliale (environ 30 µm), insérée par micro-incision. L’adhérence est obtenue grâce à une bulle d’air ou de gaz. L’absence de sutures du greffon favorise une récupération visuelle optimale et réduit le risque de rejet. Un décubitus dorsal est recommandé dans les 24 heures suivant l’intervention.

 

Greffe d’endothélium artificiel (ENDOART)

Il s’agit d’un implant synthétique transparent, posé à la face postérieure de la cornée, qui joue le rôle de barrière pour limiter l’œdème lié à une défaillance endothéliale. Cette option peut être discutée dans certaines situations d’œdème cornéen chronique, notamment lorsque la greffe endothéliale est à haut risque d’échec ou difficilement réalisable.

 

Hospitalisation

Une hospitalisation de 24 à 48 heures est le plus souvent nécessaire pour vérifier l’étanchéité (si sutures), le positionnement du greffon, l’absence de rejet précoce et l’équilibre de la pression intraoculaire.

 

Délais de récupération visuelle

Après une greffe avec sutures (transfixiante ou lamellaire antérieure), l’éclaircissement du greffon survient en quelques semaines. Le résultat visuel se stabilise généralement autour de 6 mois. Des ajustements de sutures ou traitements complémentaires peuvent être nécessaires.

Après une greffe endothéliale (DMEK), l’amélioration est progressive, souvent notable dans les 3 mois. Un repositionnement du greffon ou une réinjection de gaz peut parfois être nécessaire. Une fois la cornée éclaircie, l’astigmatisme induit est généralement minime.

 

Complications possibles

Les procédures de sélection des donneurs limitent au maximum les risques de transmission infectieuse. Les complications rares incluent hémorragie intraoculaire, endophtalmie ou décollement de rétine.

Le rejet du greffon est la complication la plus redoutée. Il est rare dans les greffes lamellaires et endothéliales, mais peut survenir dans 10 % à 20 % des greffes transfixiantes. Un traitement initié rapidement (idéalement dans les 48 heures) permet de contrôler la majorité des épisodes.

D’autres événements peuvent survenir : récidive d’herpès, rupture de sutures, variations d’astigmatisme pouvant nécessiter un geste complémentaire.

 

Précautions après la chirurgie

Une surveillance postopératoire régulière est indispensable afin de dépister précocement tout événement indésirable (hypertonie, rejet, infection, mauvaise adhérence du greffon). Il est essentiel de suivre strictement le traitement prescrit, sans interruption, et d’éviter tout traumatisme de l’œil opéré.

Toute information complémentaire vous sera délivrée au cours de la consultation par le Dr Combes.

 

Autres interventions sur la cornée

D’autres gestes peuvent être proposés selon la situation : greffe de membrane amniotique (don de tissu), autogreffe de conjonctive ou de limbe prélevée sur l’œil controlatéral, afin de restaurer l’intégrité de la surface oculaire ou de favoriser la cicatrisation.

 

Kératocône : nouvelles options de traitement

Ces dernières années, la prise en charge du kératocône a fortement évolué, avec un meilleur contrôle de la progression et une réduction des indications de greffe.

 

Dépistage et stabilisation

Le dépistage précoce, reposant sur des explorations spécialisées, est essentiel. L’arrêt des microtraumatismes répétés (frottements oculaires, compression nocturne) est un point clé pour limiter la progression.

En cas d’aggravation documentée malgré ces mesures, un cross-linking cornéen peut être proposé. Il renforce le collagène cornéen, au prix de suites parfois inconfortables et d’une baisse transitoire de la vision.

 

Traitements chirurgicaux conservateurs

Selon le stade et la tolérance aux lentilles, des techniques conservatrices peuvent être proposées, parfois combinées :

• Anneaux intra-cornéens : segments transparents personnalisés pour remodeler la cornée ; technique peu invasive et réversible (souvent assistée par laser femtoseconde).
• Photoablation topoguidée au laser excimer : réduction partielle des irrégularités cornéennes, limitée par l’amincissement cornéen.
• Implantation d’une lentille intraoculaire : option en cas d’amétropie importante (myopie/astigmatisme).

 

Greffes et kératocône

Lorsque nécessaire, une greffe lamellaire profonde est privilégiée si possible afin de conserver la couche interne et de limiter le risque de rejet. Les sutures peuvent induire un astigmatisme postopératoire, parfois nécessitant un traitement complémentaire.

La greffe de la membrane de Bowman est une technique plus récente visant à consolider et remodeler la cornée en insérant une fine couche donneuse dans une poche cornéenne réalisée au laser femtoseconde.

 

Adaptation en lentilles de contact

La contactologie permet une adaptation personnalisée, à visée optique ou thérapeutique lorsque les lunettes sont insuffisantes :

• Lentilles souples hydrophiles pour myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie.
• Lentilles de freination de la myopie chez l’enfant.
• Orthokératologie : correction nocturne de la myopie par lentilles spécifiques.
• Lentilles rigides perméables au gaz ou lentilles sclérales : kératocône, cicatrices, sécheresse sévère, suites de greffe, etc.